Duy ! Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam. Đệ ngũ thập……niên, …nguyệt, …nhật. ………tỉnh, ……huyện,……xã(phường),...
âm hán
Duy ! Niên hiệu …., ….Tỉnh,….huyện,….xã, …thôn. Tín chủ : ……………phu thê, đồng gia Kính cáo :...
